recetas | Fundaleu

Formulario de Solicitud de Recetas Online

Ingrese por favor los datos solicitados para poder confeccionar su receta.

Verifique que los datos ingresados sean correctos antes de confirmar la solicitud, en caso de estar mal ingresados su receta no podrá ser confeccionada.

TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS, excepto observaciones

Nombre y Apellido (requerido)

Tu correo electrónico (requerido)

Tu teléfono (requerido)

Tu cobertura (requerido)

Tu plan (requerido)

Tu numero de afiliado (requerido)

Por favor, deja este campo vacío.

INGRESE LOS DATOS PARA LA CONFECCION DE LA RECETA
Este es un ejemplo de cómo solicitar un medicamento para la confección de la receta: LEVOTIROXINA 112 MG COMPRIMIDOS

Seleccione el médico que debe preparar su receta.

medicamento (requerido)

Observaciones

Acepto Términos y condiciones